武田病院グループ お別れの会
武田隆男 様
お供えのご注文

※商品名をクリックして選択してください。[商品詳細]

	芳名板 一枚	22,000円
(上記金額は消費税が含まれております）
お申込みいただいたお供えは芳名板にて名札を掲示させていただきます。

お札名

 二件目のお供え注文を追加

商品選択 ②

※商品名をクリックして選択してください。

	芳名板 一枚	22,000円
(上記金額は消費税が含まれております）
お申込みいただいたお供えは芳名板にて名札を掲示させていただきます。

お札名 ②

団体名 任意

肩書名 任意

お名前 必須

※団体名だけの場合はこちらに入力

 団体名・肩書を記入

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 三件目のお供え注文を追加

商品選択 ③

※商品名をクリックして選択してください。

	芳名板 一枚	22,000円
(上記金額は消費税が含まれております）
お申込みいただいたお供えは芳名板にて名札を掲示させていただきます。

お札名 ③

団体名 任意

肩書名 任意

お名前 必須

※団体名だけの場合はこちらに入力

 団体名・肩書を記入

ご依頼者・ご請求先

団体名 任意	※ご請求先が団体（法人・会社等）の場合は、必ずご入力ください。
担当部署 任意	※ご請求先が団体（法人・会社等）の場合は、必ずご入力ください。
お名前 必須
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電話番号 必須
メール 必須	※正確なメールアドレスをご入力ください。注文後に当社より差し上げる折り返しメールを開封いただくことでご注文確定となります。 ※入力間違いを防ぐためにアドレス帳等からのコピー＆ペーストのご利用をおすすめします。
郵便番号 必須
住所 必須
備考欄 任意
お支払方法	銀行・郵便局へお振込み  ご送金（現金書留）  クレジットカード
お振込みの場合	当社より請求書（振込用紙同封）をお送りいたしますので、一週間以内にお振込みください。 なお、振込み手数料はご負担願います。 振込用紙の「振込金受領書」をもって領収書に代えさせていただきます。 （※特に領収書を必要とされる方は備考欄にその旨ご指示くださいませ。）

※折り返しオペレータより確認の連絡をする場合もございますのでご了承ください。

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